응      시      원      서

접수번호

응시부문	응시직종표기

사 진 3개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5×4.5㎝)	성명	한 글		생 년 월 일	. . .(만 세)		성별		남. 여
		한 자		주민등록번호	-
	본 적
	현주소		우편번호:			전 화
	긴급연락처		우편번호:			휴대폰
	e-mail		(한메일제외)

학력	기 간	학 교 명	소 재 지
	～	중학교 졸업
	～	고등학교 (졸업,예정)
	～	전문대학 과 (졸업,예정)
	～	대학교 과 (졸업,예정)
	～	대학원 전공 (수료,예정)

경 력 사항	기 간	근 무 기 관	직 위	담 당 업 무	퇴직사유	비 고
	~
	~
	~

자격 면허	자격(면허)	취득일자	발급기관	자격.면허번호

병역	복 무 기 간	군별	육. 해. 공	계급		병과		주특기
	~	군번		역종	□ 예비역 □ 보충역	제대 구분		미필사유

기타	기 타	특기 ( ) 취미 ( ) 결혼여부 ( 미혼.기혼 )	보훈대상
			1. 대 상
			2. 비대상

응 시 자 가 족 현 황
가족관계	관계	성 명	연령	최종학력	직 업		현 주 소	동 거 여 부
					근무처	직 위

구 분	자 기 소 개
성 장 과 정
성 격 및 특기사항
생활신조
지원동기 및 장래계획

위 내용은 사실과 틀림없으며 기재사실이 허위로 판명될 경우에는 합격취소 또는 임용취소 처분을 감수 할 것을 서약하면서 응시원서를 제출합니다.

2013 년       월       일

지원자  :             (인)

충청남도서산의료원장 귀하

개인정보 제공 동의서 (응시자용)

본인은 충청남도서산의료원 직원 공개채용 지원자로서 다음 항목에 대해 개인정보가 필요하다는 것을 이해하고 동의합니다.

-  다   음  -

○ 제공하려는 개인정보의 항목 및 목적

구분	항 목	목 적
1	성명, 생년월일	․응시자 본인식별 절차에 이용
2	전화번호(핸드폰 번호 포함)	․공지사항, 응시관련 서비스 정보제공 등
3	응시자격 확인을 위한 사항 (전공학과, 졸업 유무 등)	․응시자격 확인
4	본인의 우대사항 ※ 경력, 자격증, 기타 사항 등	․우대사항에 대한 확인
5	본인의 자기소개	․서류전형 및 면접전형의 참고자료로 활용

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용 및 보유기간	응시원서 접수일로부터 최종합격자 발표일 까지
최종합격자 및 예비합격자의 개인정보 이용 및 보유기간	직원 임용(계약) 전 까지

☑ 동의함	□ 동의하지 않음

2014년   월   일

생년월일 :     년    월    일

성    명 :             (서명)

충청남도서산의료원장  귀하