사업 개요

입원환자 대상 맞춤형 케어플랜 수립, 질병교육, 심층상담, 보조기 지원, 퇴원 후 지역사회 연계, 건강 모니터링 등을 통해 지역사회 복귀와 의료·요양 통합돌봄 연계를 강화하고 재입원 예방

사업 대상

• 연령기준 : 65세 이상 성인 입원환자
• 질환기준
  - 뇌혈관질환 : 뇌졸중, 뇌동맥 폐쇄 및 협착, 일과성 뇌허혈발작
  - 심혈관질환 : 협심증, 심근경색
  - 호흡기질환 : 만성폐쇄성폐질환, 천식
  - 노인골절 : 요추·흉추 압박골절, 무릎뼈 골절, 고관절 골절
  

사업 내용

• 퇴원환자 케어플랜 수립 및 지역사회 연계
  - 대상자 선정 및 의뢰
  ◆ 다학제팀의 의학적 평가 및 사회·경제적 평가, 상담 등을 통해 퇴원 후 연계가 필요한 대상자 선정 및 의뢰
  - 상담 및 평가
  ◆ 심리·사회 경제적, 건강 평가 후 다학제 팀 회의를 통한 보건·의료·복지적 환자 맞춤형 퇴원 케어플랜 수립
  ◆ 퇴원 이후 건강관리를 위한 영역별 환자 교육
  - 지역사회 연계
  ◆ 퇴원 시 병·의원, 시설, 보건소 등과 의료·보건서비스 연계 및 읍면동･복지관 등과 복지·돌봄 서비스 연계
  - 사례관리 및 모니터링
  ◆ 지역사회 기관 연계를 통한 건강상태·욕구 모니터링 및 평가
  ◆ 전화, AI 돌봄전화, 원격협진 등 실시
  
• 퇴원환자 맞춤형 보조기 지원 “퇴원해도 괜찮아”
  - 허리·무릎 보조기 및 보행 보조차 등 맞춤형 보조기기를 지원을 통해 치료효과 증진 및 퇴원환자의 일상생활 지원
• 공공의료서비스 연계형 퇴원환자 관리
  - 퇴원환자 지역사회 연계사업 대상자 중 거동이 불편한 환자를 대상으로 적정 공공의료서비스(원격협진, 장애인 건강 주치의, 재택의료 등) 연계

기대효과

• 퇴원 후, 지역보건의료복지 연계를 통한 지역주민의 삶의 질 향상
• 연속적 지역사회통합 돌봄 서비스 제공으로 재입원 방지 및 감소

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※ 사업에 대한 자세한 내용은 책임의료팀(☎ 041-689-7332, 7334~8)으로 문의하여 주시기 바랍니다.